해외입국(예정)자 사전신고서
입 국 자	성 명	성별	생년월일			직업			연락처
입 국 일		출발국가						국적
입국목적
이동수단 (해당란 체크)	□ 인천공항 → 보호자 등 마중 자가용이용 영덕도착 □ 인천공항 → KTX포항역도착후 자가용이용 영덕도착 □ 인천공항 → KTX포항역도착후 이동수단 없음 □ 기타(직접기재) :
(주민등록상) 주 소 지
격리장소	경북 영덕군 면 길
보 호 자		관계					연락처
기타특이사항	• 연락처 미기재시 연락수단 카카오톡아이디 : E-mail주소 : •
□ 상기 개인식별정보에 대해 [영덕군 해외입국자 사전신고]에 따른 관련업무처리에 이용됨을 동의합니다. 상기와 같이 [해외입국자 영덕군내 자가격리장소 등]을 사전신고합니다. 2020. . . 신 고 인 (인) 영덕군수 귀하