주․정차위반 의견진술서

진술인	운전자	성 명		생년월일				년 월 일
		단속된차량 소유자의 관계
		주 소
	자동차 소유자	주 소
		성 명			증 거 번 호				20
내용	위 반 일 시				연락처
	위 반 장 소				차량 번호
사유	①도난②도로공사③응급환자④장애인승․하차⑤사건사고⑥긴급⑦기타
※진술내용은 육하원칙에 따라 구체적으로 기제

20   년    월    일

위  진술인               (서 명)

영  덕  군  수  귀하