[별지 제1호서식]

영덕군 청소년수련관 이용(변경) 신청서

신청인 또는 단체명	주 소
	단체명			연락처		사무실
						핸드폰
	성 명(대표자)			생년월일
행 사 명
이용목적 및 내용
이용시설			□ 실내체육관 □ 다목적 강의실 □ 대강당(공연장) □ 프로그램실( ) □ 야외마당
이용기간 및 이용시간	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지 ( 일, 시간)					부대 시설			빔프로젝트 ( ) 음향시설 ( ) 무선마이크 ( )
이용인원		명			이 용 료		원
「영덕군 청소년수련관 관리 및 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 이용 신청(변경 신청)합니다. [개인정보 수집·이용 동의] 수집 목적 및 항목: 시설·프로그램 이용 접수 및 본인확인 (성명, 생년월일, 연락처, 주소) 보유 기간: 이용 종료 및 목적 달성 시까지 (동의 거부 시 서비스 이용이 제한될 수 있음) 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 년 월 일 신청인(단체명): (서명) 영덕군수 귀하
첨부서류: 1. 행사계획서 1부. 2. 그 밖에 필요한 서류